隐瞒病情网购保险?武汉女子患癌后被拒赔,法院这样判:

保费交了一年半,患癌后保险公司却以投保人事先未说明病情为由拒赔,投保人刘女士(化名)不服,告到法院。日前,硚口法院依法判决保险公司支付刘女士保险赔偿金20万元。

2015年7月,武汉的刘女士与某人寿保险公司签订了《生命无忧老年防癌疾病保险》合同,购买了一份保险。双方约定,保险金额为20万元,每年保费为1760元。签合同后,刘女士按期足额缴纳了保费。2017年2月,刘女士经医院诊断患有肺癌,遂向保险公司申请理赔。当年4月,保险公司向她出具了《理赔决定通知书》,声明解除双方之间的保险合同且不退保险费。刘女士将保险公司起诉至硚口法院。

保险公司认为投保人隐瞒病情

庭审中,保险公司表示,刘女士提出理赔申请后,保险公司调查了其既往病史,发现她在投保前半年,即2015年1月曾在某结核病医院住院治疗,当时的出院诊断为“左肺继发性肺结核,支气管结核,肺部肿瘤性病变待排”。2015年7月,刘女士投保时,未告知这一就诊事实。据《保险法》规定,投保人故意或因重大过失未履行规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。同时对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。保险公司认为,刘女士在投保前,其肺部已经存在严重病变,这一病情对刘女士后期出险的病情有严重影响,因此,公司有理由做出拒绝赔付的决定。

投保人辩称保险公司未询问病史

刘女士则表示,她曾在2015年1月住院,当时被医院诊断为“肺部肿瘤性病变待排”。此后,她先后在武汉多家医院进行检查诊治,据诊断结果,已排除了肿瘤疾病。投保时,投保单上《问题及健康告知》部分并未对自己进行细致询问,部分选项也是提前勾选好的。此外,在后来保险公司的电话回访中,业务员只是对自己进行了概括性的提示,自己当时也没有明确回答,业务员也没有对免责条款和后果进行详细说明。

硚口法院查明,2015年1月,刘女士在某肺科医院就诊,医院诊断其为“1、左肺继发性肺结核……4、肺部肿瘤性病变待排。”之后,刘女士又到某三甲大型综合医院就诊,CT报告书显示其为“左肺感染性病变”。2015年6月,某肿瘤医院CT诊断报告单的诊断意见为“左肺薄片影,慢性感染性病变可能,建议复查;两肺慢性感染性病变。”2015年9月,刘女士又到肿瘤医院就诊,诊断其肺部存在慢性病变,要求其定期复查。

2015年7月,刘女士与保险公司签订了《电子投保确认书》和《个人保险投保单》。在电子投保确认书上,刘女士在签名处签名确认。在个人保险投保单上,可保资料告知一栏中被保险人回答和投保人回答处均勾选了“否”,但在签名处却无刘女士的签名。合同签署约半个月后,保险公司对刘女士电话回访。

保险公司应当承担信息审查义务

法官认为,纠纷产生的根源在于,保险公司在刘女士投保时,是否尽到明确的询问义务。

在个人保险投保单上,刘女士未在投保人和被保险人栏签名,保险公司无法证明其对投保人、被保人是否患有肺部疾病等相关事项进行了全面、准确的询问,同时也无法证明保险单上的告知事项是投保人、被保险人所答,应当承担不利后果。被告作为专业的保险公司,理应设立严谨合法的程序对投保人进行询问并保留证据,且《保险法》规定的投保人有如实告知义务是为了配合保险公司搜集信息。保险公司应当承担信息搜集和审查义务,该义务并不会因为投保人承担的如实告知义务而免除。此外,刘女士的诊断结果并非保险合同中所规定的恶性肿瘤或原位癌。

3月22日,硚口法院一审判决保险公司赔付刘女士保险赔偿金20万元。

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